روان شناسی بالینی

چکیده:

هرچند خانواده درمانی و زوج درمانی اشکال مختلفی از مداخله با ویژگی‏های متفاوتی هستند، ولی ویژگی‏های مشترکی هم دارند(مثلا در:نگرش سیستمی، حضور بیش از یکنفر در پروسه درمان).صاحبنظرانی که الحاق خانواده درمانی یا زوج درمانی را به برنامه‏های درمانی برای رفع علائم تروما پیشنهاد می‏کنند اتفاقا بر همین موضوعات بخاطر ارزش و اهمیت آنها تأکید و تکیه دارند.بنابراین در این بخش استفاده از اصطلاح خانواده درمانی یا زوج درمانی اشاره به هما مباحثی دارد که از کاربرد این نوع مداخلات حمایت می‏کنند.در مواقعی که لازم است خانواده درمانی یا زوج درمانی از روش‏های دیگر متمایز شوند از اصطلاح درمان فردی 4 برای روش‏های دیگر استفاده خواهد شد.

مقدمه

محققین و درمانگران از مدتها قبل متوجه نقش مهم حمایتها و روابط خانوادگی در بهبودی عوارض حوادث راونخراش شده‏اند{o1 و 2 و 3 و 4o}.همچنین متوجه شده‏اند که حوادث روانخراش و تبعات بعدی آن بطور قابل توجهی بر همسر و اعضاء خانواده قربانیان اثر می‏گذارد{o5 , 6 , 7 , 8 و 9o}.هم روابط خانوادگی در بهبودی عوارض‏ DSTP اثر می‏گذارد و هم‏ DSTP بر خانواده، و همین موضوع باعث شده است تا خانواده درمانی و زوج درمانی در برنامه‏های درمانی برای‏ DSTP و دیگر عوارض درمای تروما لحاظ شود یا حداقل به آن توجه شود{o10 , 11 و 12o}.متأسفانه علی‏رغم تأکید فراوان در رابطه با اهمیت خانواده درمانی و یا زوج درمانی در برنامه‏های درمانی، هیچ بررسی علمی و کنترل شده‏ای که اثر این نوع درمان در بهبودی اثرات تروما را نشان دهد، ارائه نشده است و تنها تجارب علمی در این رابطه وجود دارد.لذا نوشته حاضر بابی است بر درمان‏ DSTP و مشکلات مرتبط با تروما با تأکید بر جنبه‏های نظری و بالینی آن.

این بحث به دو قسمت مجزا تقسیم شده است، تا بیانگر دو فلسفه یا منطقی باشد که معمولا موجب شده است تا منابع موجود خانواده یا زوج درمانی را برای علائم مرتبط با DSTP توصیه کنند.

درمان سیستمی

دلیل اول برای استفاده از خانواده درمانی یا زوج درمای بعنوا درمانی برای علائم‏ DSTP بر این اساس استوار است که تروما و عوارض بعدی آن مستقیما و غیرمستقیم بر روی اعضای خانواده فرد که با حادثه مواجه شده است اثر می‏گذارد{o6 , 7 , 8 , 9 , 13 , 14 , و 15o}.تمرکز این رویکردها بر نشان دادن فروپاشی کلی خانواده به دلیل مواجهه فرد با حادث روانخراش و بروز علائم بعد از سانحه روانخراش در یک یا چند عضو از خانواده است.همچنین مداخله بیشتر متمرکز بر رفع ناراحی از خانواده ترومازده است تا کاهش علائم فرد خاص.بدیهی است که رویکرد پیشنهاد شده در این مبحث براساس همان خانواده درمانی و زوج درمانی بنا شده است‏

که در گروههای دیگری غیر از DSTP ها بکار می‏رود.این رویکر را درمان سیستمی می‏نامیم.

درمان حمایتی

دومین دلیل برای استفاده از رویکرد خانواده یا زوج درمانی در درمان علائم مرتبط با تروما، تمرکز بر نقشی دارد که همسر و اعضاء خانواده در بهبودی علائم سانحه روانخراش در سانحه دیدگان دارد{o1 , 2 , 3 و 4o}.از این دیدگاه همسر یا اعضاء خانواده اهمیت زیادی در تأمین حمایت اجتماعی برای بیمار دارند.رویکرد خانواده یا زوج درمانی در این دیدگاه، متمرکز است بر افزایش اثر همسر یا اعضاء خانواده در تأمین حمایت برای بیمار.این مدل از خانواده یا زوج درمانی بر آموزش مهارت‏ها برای درمان تکیه دارد و کمتر از خانواده درمانی و زوج درمانی سنتی و تئوریهای مربوطه استفاده می‏کند.در مرور مطالعات مرتبط این رویکرد را درمان حمایتی می‏نامیم.

این دو رویکرد در رابطه با خانواده درمانی و زوج درمانی برای علائم مربوط به تروما شامل تکنیک‏های درمانی مختلف و با اهداف متنوعی است.درمان سیستمی بیشتر متمرکز است بر پریشای خانواده یا بستگان که ناشی از سانحه روانخراش است و در مقابل درمان حمایتی بیشتر متمرکز است بر علائم فردی که خود سانحه روانخراش را تجربه کرده است. این تمایز باعث می‏شود که روش‏های متفاوتی برای ارزیابی اثربخشی این نوع درمان بکار رود. حاصل ارزیابی درمان سیستمی متمرکز است بر اصلاح عملکرد خانواده و بستگان به همراه توجه خاص بر ارتباطات اعضاء خانواده.از طرف دیگر درمان حمایتی بر ارزیابی تغییرات حاصل در علائم ناشی از ترومای بیمار تأکید دارد.

این دو رویکرد کاملا از هم قابل تفکیک نیستند و در رابطه با تکنیک‏ها و ارزیابی همپوشی‏هایی دارند.برای نمونه صاحب‏نظرانی که درمان سیستمی را پیشنهاد می‏کنند نقش خانواده را در حمایت اجتماعی و بخصوص یک جو مناسب برای بهبودی را نیز مدنظر قرار می‏دهند.به همین نسبت، صاحب‏نظرانی که رویکرد آموزشی و تعلیم همسر یا عضاء خانواده را بکار می‏گیرند اذعان دارند که تروما بر روی اعضاء خانواد که مستقیما با سانحه روانخراش مواجه نشده‏اند تأثیر به‏سزائی دارد(یا بر روی چندین عضو خانواده که با یک سانحه مواجه شده‏اند).بهرحال چون دلایل مختلفی منتهی به استفاده از روش‏های درمانی می‏شود، تجزیه وتحلیل واحد(سیستمی در مقایسه با فردی)و سنجش پیشرفت حاصله بطور خلاصه در اینجا شرح داده می‏شود.

دلایل نظری

دلیل استفاده از رویکرد درمان سیستمی:

در بعضی از مواقع(مثلا سوانح طبیعی، حوادث رانندگی، قتل یکی از اعضاء خانواده)، زوج یا تمام اعضاء خانواده ترومای مشابهی را تجربه می‏کنند.در این مواقع، احتمالا کل خانواده دچار ناراحتی می‏شوند.و لذا توجیه درمان خانواده ایجاد می‏شود.بهرحال شواهد حاکی از این است که حتی در مواقعی که فقط یکی از اعضاء خانواده مستقیما سانحه روانخراش را تجربه می‏کند، تأثیرات سانحه به سایر اعضاء خانواده نیز گسترش می‏یابد.مثلا احتمال وجود مشکلات و ناراحتی در خانواده‏های نظامیان سابق مبتلا به‏ DSTP بسیار بالا است‏{o6 , 13 , 14 و 16o}.معمولا نظامیان مبتلا به‏ DSTP از روابط خانوادگی خود رضایت ندارند({o13 و 14o}.بعلاوه روابط آنهاکمتر صمیمانه و گرم است و بیشتر تقابلی و شدیدتر از روابط نظامیان بدون‏ DSTP {o13 , 14 و 16o}.همچنین همسران نظامیان سابق ویتنامی دارای‏ DSTP گزارش داده‏اند که بطور معنی‏داری رضایت کمتری از زندگی خود دارند تا همسران نظامیان سابقی که به‏ DSTP مبتلا نیستند{o14o}.بهرحال تأثیر DSTP بر روی همسران نظامیان سابق ممکن است فراتر از اثرات مشخص بر روی روابط باشد.بکهام، لیتل و فلدمن 1 {o17o}با تحقیقی به این نتجیه رسیدند که ناراحتی روانی در بین همسران نظامیان سابق ویتنامی مبتلا به‏ DSTP به‏طور معنی‏داری با شدت علائم گزارش شده توسط نظامیان همبستگی دارد.ویزمن و همکارانش 2 {o6o}در پژوهشی دریافتند که زنان نظامیان قدیمی اسرائیلی مبتلا به‏ DSTP بیشتر علائم بیماری روانی و از هم‏پاشیدگی روابط اجتماعی از خود نشان دادند تا زنان نظامیان قدیمی که به‏ DSTP مبتلا نبودند.صاحب‏نظران این تفاوت را در خشک و انعطاف‏ناپذیری، تقابلی بودن روابط نسبت می‏دهند.

وجود این مشکلات در بین خانواده‏ها و همسران عاملی است برای کاربرد تکنیک‏های خانواده درمانی یا زوج درمانی در درمان علائم‏ DSTP .درمانهای سیستمی متمرکز است بر واکنش‏های سیستم خانواده یا زوجین به سانحه روانخراش تا بر علائم‏ DSTP در یک یا چند عضو خانواده.نتیجه رضایتبخش(موفقیت‏آمیز)از طریق اصلاح عملکرد خانواده بررسی می‏شود(مقدمتا براساس اصلاح ارتباطات و کاهش درگیری‏ها).در این چهارچوب، دو راهبرد مداخله‏ای توصیه شده است:1)خانواده درمانی(با تمرکز بر تخفیف کشمکش‏ها و اصلاح ارتباطات کل خانواده)، و 2)زوج درمانی(با تمرکز بر کمک به روحبخش نمودن روابط و کاهش کشمکش بین زوجین).

دلیل استفاده از رویکرد حمایتی:

اولین دلیل برای استفاده از درمان حمایتی زوجین و اعضاء خانواده این موضوع بوده است که همسر و اعضاء خانواده منبع مهمی از حمایت اجتماعی برای سانحه دیدگان هستند.

والدین نوعا اولین منبع حمایت اجتماعی برای فرد می‏باشند{o18 , 19 و 20o}.نقش دادن به حمایت اجتماعی در بهبودی علائم سانحه روانخراش از اهمیت ویژه‏ای برخوردار است‏{o1 , 2 , 3 و 4o}.اگر اعضاء خانواده سانحه دیدگان آموزش دیده و حمایت‏گر باشند حمایت بیشتر و مؤثرتری را برای قربانیان فراهم می‏کنند تا سریعتر بهبود یابند.دلیل دیگر برای توجه به نیازهای اعضاء خانواده این است که همسر فرد سانحه دیده ممکن است دانسته یا ندانسته روند درمان سانحه دیده را مختل کند.{o21o}.

خلاصه از مطالعات قبلی رویکرد سیستمی به درمان

مداخلات خانواده

تاکنون، کامتلترین طرح خانواده درمانی سیستمی با افراد سانحه دیده توسط فیگلی 1 {o5 , 10 , 22 , 23 و 24o}ارائه شده است.هدف این برنامه فراهم آوردن امکان غلبه خانواده بر مشکلات و کسب تجربه از سانحه پیش آمده است بطوریکه برای مقابله با حوادث بعدی آماده شوند{o22o}.در این چهارچوب، درمانگر سعی می‏کند تا مهارت‏هائی را تقویت کند که منجر به تعبیر اطلاعات به نحو مفید، حل مسئله و رفع کشمکش می‏شوند.فیگلی‏{o22 و 23o}پنج مرحله را برای خانواده درمانی با خانواده‏های سانحه‏دیده تبیین کرده است:1)تعهد و کنترات جهت انجام مراحل درمانی، 2)تعیین مشکلات 3)بررسی مجدد مشکلات 4)پرورش یک نظریه درمانی و 5)خاتمه و آمادگی.این درمان نسبتا کوتاه است، و درمانگر اساسا نقش تسهیل‏کننده و تشویق‏کننده اعضاء خانواده برای تقویت و بهبود بخشیدن مهارت‏های خود آنها برای مقابله با استرس‏های شدید را دارد.موفقیت نه تنها از طریق اصلاح عملکرد جاری خانواده ارزیابی می‏شود بلکه از طریق توانایی خانواده در رویارویی با مشکلات آتی ارزیابی می‏شود{o22o}.

در جلسات اولیه رابطه درمانی برقرار می‏شود و اعتماد بین درمانگر و اعضاء خانواده بوجود می‏آید.همچنین در اولین جلسه نقش درمانگر بعنوان یک مشاور به اعضاء خانواده معرفی می‏شود.در مرحله بعدی درمانی بر شناسائی تعیین مشکلات خانواده که ناشی از تروما می‏باشد، تأکید می‏شود.این مرحله شامل بررسی اقدامات قبلی اعضاء خانواده در جهت مقابله با مشکلات خود و واکنش آنها، و همچنین موانع موجود بر سر راه مقابله موفق آنها با مشکلاتشان می‏شود.سپس درمانگر سعی می‏کند مهارتهای ارتباطی و حمایتگری خانواده را ارتقاء دهد تا تغییرات بیشتری در افکار و رفتار آنها بوجود آورد.پس از آن اعضاء خانواده به مرور خاطرات ناخوشایند مربوط به سانحه می‏پردازند.در ضمن اینکه اعضاء خانواده واکنش‏های خود را نسبت به تروما برای یکدیگر تشریح می‏کنند یک تصور کلی جدیدی نسبت به تروما و واکنش‏ها خانواده شکل می‏گیرد.سرانجام نظرات فردی اعضاء خانواده بهم نزدیک شده تا یک نظریه شفادهنده خانواده شکل می‏گیرد به گونه‏ای که باعث می‏شود کلیه اعضاء خانواده بر اینکه چه اتفاقی افتاده است و چگونه می‏توان با حوادث مشابه آن در آینده مقابله کرد به توافق می‏رسند{o5o}.

همچنین رویکرد خانواده درمانی با کمی تفاوت توسط اریکسون 1 {o25o}ارائه شده است.اریکسون روند مشاوره ویلیامسون 2 {o26 و 27o}را اصلاح کرده است.این مدل از خانواده درمای برای مداخله در خانواده‏هایی طراحی شده است که جوانان آنها تلاش می‏کنند تا از والدین جدا شوند.بنابراین، این نوع درمان زمانی می‏تواند بیشترین کاربرد را داشته باشد که جوانان دچار سانحه روانخراش شده و تلاش می‏کنند تا از خانواده‏ای بیش از حد محتاط (محافظت‏کننده 1 )مستقل شوند.اریکسون‏{o25o}این برنامه درمانی را برای یک خانواده‏ای بکار می‏برد که بزرگترین دختر آنها(حدود 22 ساله)اخیرا مورد تجاوز قرار گرفته است.بهرحال این رویکرد به همان اندازه برای زوجین، اعضاء خانواده، دوستان صمیمی نیز می‏تواند مورد استفاده قرار گیرد.قابل ملاحظه است که اریکسون معتقد است که این روش درمانی مناسب‏ترین روش برای خانواده‏هایی است که قبل از سانحه عملکرد مناسبی داشته‏اند و خانواده‏هایی که پویایی و تعامل آنها می‏تواند نوع رفتار موردنظر و نیازهای حمایتگری را در آنها ایجاد کند، اریکسون توضیح مختصری از مباحث ارزیابی این روش ارائه کرده است.

همانند روش درمانی فیگلی‏{o22o}که قبلا توضیح داده شد، هدف از درمان اریکسون {o25o}این است که خانواده بپذیرد که تروما بر کل خانواده اثر می‏گذارد و لذا بهم پیوستگی خانواده را از طریق مهارتهای ارتباطی موثر و حمایت متقابل تقویت می‏کند.در این برنامه درمانی، فعالیتها به گونه‏ای طراحی شده است تا به اعضاء خانواده کمک شود تا آنها 1) تروما را بعنوان یک بحران تلقی کنند که نیاز به اقدامی مشترک دارد، 2)تشویق به رفتارها و بیان مناسب احساسات و واکنش‏های مفید، و 4)درک این موضوع که آسیب‏های حاصله از تروما قابل درمان هستند.با توجه به این اهداف، اریکسون درمانی را توصیف می‏کند که جلسات فردی و خانوادگی را هماهنگ می‏کند تا نیازهای دختری را که مورد تجاوز قرار گرفته و خانواده او را نشان دهد.

ابتدا، قربانی جدا از خانواده‏اش در جلساتی شرکت کرد که در آن جلسه او تشویق شد تا در مورد حادثه(تجاوز)صحبت کند.خانواده در جلسات جداگانه(جدا از فرد قربانی تجاوز)حضور یافته و هر یک از اعضاء در مورد واکنش قربانی نسبت به حادثه پیش آمده صحبت کردند.در مرحله دوم درمان، قربانی و خانواده او در جلساتی(در گروههای کوچک) حضور یافتند.در این جلسات اعضاء خانواده مجددا در مورد حادثه و تأثیر آن روی خانواده صحبت کردند.از هر یک از اعضاء خانواده، شامل خود قربانی، خواسته شد تا تجربه خود را از حادثه موردنظر بنویسد.آنگاه در حالیکه قربای حادثه موردنظر را شرح می‏دهد درمانگر آمادگی خانواده برای مشارکت و حمایت از قربانی را ارزیابی می‏کند.هنگامی که مشخص شد که خانواده آماده است(این احتمالا اولین نیاز خانواده درمانی سنتی می‏باشد)، قربانی از خانواده‏اش دعوت می‏کند که به او بپیوندند.قربانی بطور خلاصه حادثه را بیان می‏کند.سپس بعد از 3 روز متوالی، قربانی و خانواده واقعه تجاوز و اثر آن بر خانواده را جزبه‏جز توصیف می‏کنند.

هریس 1 {o28o}یک مدل از مداخله خانوادگی بحرا برای واکنش‏های بعد از سانحه روانخراش ناشی از یک ترومای تازه ارائه نموده است.هریس با شرح درمان با موردی از یک خانواده‏ای که دختر 18 ساله آنها مورد تجاوز قرار گرفته بود، پنج مرحله از مداخله برای حل مشکل خانواده‏ها در بحران حاصله از یک سانحه روانخراش را تشریح کرد.این مراحل شباهت زیادی به مراحل طراحی شد توسط فیگلی‏{o11o}دارد.مرحله اول این نوع درمان به برقراری رابطه درمانی و ایجاد اعتماد بین درمانگر و خانواده اختصاص دارد.مرحله دوم شامل: 1)شناسایی مشکلاتی که باید سریعا بررسی شود 2)ارتقاء ارتباطات، و 3)ارتقاء حمایت اجتماعی خانواده.مرحله سوم درمان عبارت است از بررسی راه حل‏های ممکن برای مشکلات.با اجازه قربانیان، این مرحله شامل یک توصیفی از مشکلات روانی قربانی خواهد بود.در مرحله چهارم، درمانگر تلاش می‏کند تا خانواده اقدامی عملی در جهت حل مشکلات قبلی بعمل آورد.اگر خانواده یا درمانگر ضروری تشخیص دهند، در مرحله نهایی این مداخله، یعنی پی‏گیری، امکان درمان بیشتر خانواده پس از بحران فراهم می‏شود.

چندین صاحب‏نظر دیگر راهنمای عمومی ارائه نموده‏اند، اما تکنیک‏های خاصی برای انجام خانواده درمانی با سانحه‏دیدگان و خانواده آنها ارائه نکرده‏اند.راهنمایی‏ها و اهداف پیشنهای برای درمان شبیه مواردی بود که قبلا توضیح داده شده است و شامل این موارد است.

-بیرون آوردن فرد سانحه دیده از نقش بیمار(ویلیامز و ویلیامز 2 ){o29o}

-آموزش خانواده‏ها نسبت به اثر تروما{o29 و 30o}.

-استفاده از جلسات خانوادگی و فردی‏{o30 و 31o}.

-رشد و ارتقاء مهارتهای ارتباطی و حمایت متقابل اعضاء خانواده‏{o29o}

-شفاف کردن نقشها و ارزشها{o29 و 30o}.

-حل مشکلات هیجانی خاص مثل خشم، شرمساری یا احساس گناه‏{o29 و 32o}.

-الگوهایی برای مواجهه با تروماهای بعدی‏{o32o}.

مداخلات زوجی:

چندین صاحب‏نظر استفاده از مداخلات سیستمی با تمرکز بر زوجین را بجای کل خانواده پیشنهاد داده‏اند.بهرحال تنها دو تا از این مطالعات با جزئیات منتشر شده است.یکی از این مداخلات، یعنی درمان تعامل بحرانی 1 {o33o}که فیگلی‏{o11 و 22o}بعنوان عملی در شبکه بزرگتر خانواده از آن نامبرده است.دیگر زوج درمانی‏های هیجا محور 2 {o34 و 35o}کاربرد درمانی برای زوجهای پریشی را نشان می‏دهد که یکی از زوجین دچار سانحه روانخراش شده است‏{o21o}.

جانسون، فلدمن و لوبین 3 {o33o}یک روش درمانی را ارائه کرده‏اند که بر الگوهای کلی مداخلات زوجین استوار است که معمولا این روش برای خانواده‏های نظامیان سابق ویتنامی کاربرد دارد.قابل توجه اینکه این صاحبنظران این روش را بعنوان جایگزینی برای برگزاری جلسات جداگانه ارائه نموده‏اند(یعنی جلسات جداگانه‏ای با اعضاء خانواده و نظامیان){o31o}. در سطح کلی جانسون و همکارانش اعتقاد دارند که خانواده‏های سانحه‏دیدگان الگوی رفتاری خاصی را نسبت به یکدیگر از خود نشان می‏دهند که آنراتعامل بحرانی 4 نام نهاده‏اند.این رفتار برخوردهای تکراری است که معمولا با خاطرات سانحه مرتبط است.تعامل بحرانی بعنوان رفتارهای پس از سانحه بیان شده است.مخصوصا برخوردهای زوجین موجب برانگیختگی هیجاناتی می‏شود که منجر به این می‏شود که کهنه نظامیان توجه خود را معطوف به حوادث ویتنام کنند.سپس نظامیان از همسران خود کناره‏گیری می‏کنند(یا واکنش‏های غضبناک از خود نشان می‏دهند)که تمام ارتباطات بین زوجین را از بی می‏برد.همسران آنها ترس، خشم و درماندگی احساس می‏کنند، بطوریکه این احساسات از هرگونه تلاش برای حل کشمکش‏ها و تقویت برخوردهای طبیعی خودشان جلوگیری می‏کند.فقدان قصد و عزم موجب می‏شود که این کشمکش‏ها تکرار شود.درمان بالینی یک سری از مداخلات خاص را با این اهداف بکار می‏گیرد:1)به زوجین در مورد روند برخوردها و تعامل خود، آموزش داده می‏شود.2)مشخص کردن ارتباط این نوع رفتارها با تجربه سانحه روانخراش نظامیان.3)قطع سرزنش متقابل نظامیان و همسرشان و بجای آن یکدیگر را حمایت کنند.4)ارتقاء توان حل بهتر مشکلات و ارتباط بهتر.

فواید مداخله‏ای که جانسون و همکارانشا بیان داشته‏اند عبارت است از:

-زوجین در یک گفتگوی آزاد شرکت می‏کنند.

-کشمکشی که در نتیجه کناره‏گیری نظامی روی می‏دهند از خود نشان می‏دهند(این می‏تواند یک رفتار ظریف باشد).

-درمانگر از خاطرات مرتبط با سانحه می‏پرسد که باعث کشمکش شده‏اند.

-از همسر خواسته می‏شود از نظر فیزیکی کاری کند که نظامی راحت باشد(مثلا کنار او بنشیند).

-از نظامی خواسته می‏شود که در مورد سانحه روانخراش با همسرش صحبت کند.

-درمانگر اشاره می‏کند که چطور این خاطرات با کشمکش‏های مکرر مرتبط است.

-از نظامی خواسته می‏شود که اینها را بررسی کند و با همسرش راحت باشد.

-درمانگر تبعات حادثه را مرور می‏کند.

-درمانگر تکالیفی به منظور کمک به ساختار رفتاری زوجین در رابطه با کشمکش‏های درون خانواده معین می‏کند.

-این رفتارها در جلسات تمری می‏شود.

دومی روش برای انجام زوج درمانی با سانحه دیدگان، زوج درمانی هیجان محور است که تلاش می‏کند تا برنامه درمانی اثربخشی را برای برطرف نمودن ناراحتی زوجین(که ناشی از وضعیتی است که به دلیل سانحه‏دیدگی یکی از زوجین بوجود آمده است)تدوین کند.

تکنیک زوج درمانی هیجان محور (TFE) در جای دیگری توضیح داده شده است(رجوع شود به‏{o36 و 37o}.بطور خلاصه گفته شده است که روشی کوتاه مدت({o12 تا 20o}جلسه)و تجربی است، با تمرکز بر بازسازی واکنشهای هیجانی که رفتاریهای مرتبط را شکل می‏دهد{o35o}

TFE به 9 مرحله تقسیم شده است که جانسون و ویلیامزکیلر 1 {o35o}اعتقاد دارند که سه مرحله از این روظ با سه مرحله از درمانی که مک‏کن و پیرلمن 2 {o38o}برای سانحه‏دیدگان پیشنهاد داده‏اند، همسو هستند.بطور خاص جانسو و ویلیامزکیلر{o35o}4 مرحله اول‏ TFE (ارزیابی، شناسائی الگوی تعامل فی‏مابین، شناسائی احساسات موجود و نامیدن نمونه‏های منفی رفتار و تعامل بعنوان مشکل)را بعنوان مرحله تثبیت درمان 3 ذکر می‏کنند.مرحله پنجم تا هفتم TFE (آگاهی از ترسهایی که در ارتباط با همسر بوجود می‏آید، پذیرش این ترسها توسط همسر و تقاضا برای ارضاء صحیح نیازها)شبیه مرحله شکل‏دهی تواناییها 4 در درمان سانحه دیدگان است.بالاخره مرحله هشتم(پرورش راه جدیدی برای مقابله)و مرحله نهم(بکارگیری الگوی جدید برخورد در رابطه با همسر)شبیه مرحله تکمیل 5 درمان مک‏کن و پیرلمن‏{o38o} است.

اطلاعات فراوانی از اثربخشی‏ TFE کلا برای زوجینی که دچار مشکل شده‏اند حمایت می‏کند{o39 و 40o}و و همچنین در مواردی که زن افسرده است‏{o41o}.جانسو و ویلیامزکیلر {o35o}متذکر شده‏اند که‏ TEF برای زوجینی که یکی یا هر دوی آنها با سوانح روانخراش مثل تجاوز، جرائم شدید، سوانح طبیعی و جنگ مواجه شده‏اند مؤثر بوده است ولی آنها تنها به یک مورد پژوهی منتشر شده اشاره می‏کنند{o34o}.جانسون‏{o34o}موفقیت این روش را در درمان یک زوج گزارش داده است که زن قربانی تجاوز(زنای با محارم)بوده است بهرحال ارزیابی استانداردی برای تأئید این ادعا ارائه نشده است.جانسون و جانسون و ویلیامزکیلر تکنینک‏ E TF را با ذکر مثالهایی به عنوان روشی برای کار با سانحه‏دیدگان معرفی کرده‏اند.

کاهون 6 {o42o}اثر مشاوره زناشویی که برای درمان نظامیان در مرکز محلی نظامیان ارائه شده بود را مورد ارزیابی قرار داد.زوج درمانی با اصلاح تکنینکهای زوج درمانی فعلی و بر محور آموزش مهارتهای حل مسئله و ارتباطات متمرکز شده است.زوج درمانی در یک گروه برای هفت جلسه هفتگی، و هر جلسه 90 تا 120 دقیقه طراحی شد.شرکت‏کنندگان بطور اتفاقی و تصادفی برای درمان در گروه انتخاب نشدند.شرکت‏کنندگان در گروه زوجین، کهنه نظامیانی بودند که توسط درمانگران در مرکز نظامیان سابق معرفی شده بودند.یک اقلیت کوچک از نظامیان سابق با حضور در زوج درمانی موافقت کردند و تنها 9 زوج هفت جلسه درمانی را به پایان رساندند.

نظامیانی که هفت جلسه زوج درمانی را به پاین رساندند بهبودی‏هایی در ارتباطات عاطفی و حل مشکل از خود گزارش دادند.به دلیل کوچکی نمونه تحقیق این بهبودی در سطح معنی‏دار نبود(10. p) بنا بر گزارش رهبران گروه همسرانی که زوج درمانی را به‏طور کاملی به پایان رساندند، بطور معنی‏داری از نظر ناراحتی‏های کلی زناشوئی و حل مسئله بهبود یافتند(05. p) .همچنین در گروهی که مورد تجاوز قرار گرفته بودند بهبودی معنی‏داری در توانایی مقابله‏ای 1 و علائم‏ DSTP حاصل شد.

در تنها مطالعه کنترل شده زوج درمانی با افراد سانحه‏دیده، سوئنی 2 {o43o}بطور تصادفی 14 زوج را مورد بررسی قرار داد.زوجینی که شوهر آنها در اثر شرکت در جنگ به DSTP مبتلا شده بودند.این زوجین در یک زوج درمانی هشت هفته‏ای حضور داشتند یا هشت هفته در لیست انتظار برای درمان بودند.زوج درمانی شامل هشت جلسه هفتکی دو ساعته مبتنی بر زوج درمانی رفتاری بود{o44o}.این مداخله بر اصلاح ارتباطات، افزایش روابط زناشوئی مثبت، آموزش مهارتهای حل مسئله و افزایش شناخت تمرکز دارد.گروهها بلافاصله بعد از درمان با استفاده از پرسشنامه‏هایسازگاری زناشوئی 3 افسردگی، علائم‏ DSTP مقایسه شدند.نتایج بطور معنی‏داری نشان داد که گروهها با هم متفاوتند.از نظر رضایت زناشوئی، افسردگی و علائم‏ DSTP در گروه درمان بهبودی حاصل شده بود.

رویکرد درمان حمایتی

اکثر نظریات در رابطه با تأثیر درمانهای حمایتی برای زوجین یا اعضاء خانواده در کنار برنامه‏های درمانی که برای کاهش علائم‏ DSTP تدوین گردیده ارائه شده است.در این موارد به ندرت نظریات خاصی برای درمان زوجین یا اعضاء خانواده با جزئیات بیان شده است.درعوض بطور خلاصه این روشها بعنوان روشهایی کمکی برای تکنیکهای درمانی که برای علائم DSTP بکار می‏رود اشاره شده است(رجوع شود به‏{o21 , 45 و 46o}).هنگامی که نظریات خاصی جهت اینکه در چنین درمانهایی چه چیزهایی باید وجود داشته باشد ارائه می‏شود، معمولا این روشها شامل اعضاء خانواده نسبت به‏ DSTP می‏شود و درمان فرد سانحه‏دیده، حمایتهای گروهی، و برنامه‏های کنترل تنش 1 را شامل می‏شود.

کاملترین درمان حمایتی با جزئیات آن برای همسران سانحه‏دیدگان با استفاده از برنامه کوچ 2 در فلسطین اشغال شده طراحی شده است‏{o47o}.پروژه کوچ شامل یک برنامه درمانی ماهیانه، گسترده، چند جنبه‏ای با روشهای مختلف مداخله‏ای است(رجوع شود به‏{o47o}).قسمت جالب توجه از این بخش مرور مطالعات، شرکت زنان نظامیان سابق در این برنامه درمانی است.استراتژی مورد استفاده برای زنان توسط رابین و ناردی 3 {o48o}با جزئیات اشاره شده است.بطور خلاصه اینکه، زنان به دو جلسه مقدماتی قبل از شروع برنامه کهنه نظامیان دعوت شدند.در جلسه اول، از ز نان خواسته شد تا مشکلاتی را که به خاطر وجود علائم در شوهرانشان دارند توضیح دهند.در جلسه دوم توضیحی در رابطه با علائم پس از سانحه و اطلاعای در رابطه با اصول شناختی و رفتاری مرتبط با علائم‏ DSTP مزمن ارائه گردید.در طول هفته اول برنامه درمان نظامیان سابق، زنان به یک کارگاه آموزشی یکروزه دعوت شدند که در آن کارگاه مهارتهای شناختی مقابله‏ای، استفاده مؤثر از راهبردهای عملی(ابزاری 4 )به منظور تقویت رفتارهای مثبت شوهر و مهارتهای ارتباطی آموزش داده می‏شد.در طول هفته دوم برنامه نظامیان سابق، زن و اعضاء خانواده در یک روز خانواده 5 شرکت کردند که در آن نظامیان سابق برای انجام فعالیتی برای خانواده‏ها سازماندهی شدند.در این موقع کارکنان بطور غیررسمی با زنان نظامیان سابق صحبت کردند.در طول دو هفته آخر برنامه، نظامیان و زنان آنها به منظور به بحث گذاشتن مشکلات مشترک، اصلاح مهارتهای ارتباطی و حل مشکل در سه گروه متشکل از زوجین شرکت کردند، و نظامیان را تشویق نمودند تا به زنان خود بعنوان حمایتگران و پشتیبانان خود نگاه کنند.سرانجام این گروه از زوجین جهت ادامه کمک به خود بعنوان گروههای خودیار 1 آموزش دیدند.اثربخشی برنامه کوچ روش نیست‏{o49o}.اثر مشارکت زنان و زوجین در برنامه درمانی هنوز بررسی نشده است.

خلاصه:

مختصرا، ادبیات در رابطه با استفاده از خانواده درمانی و زوج درمانی برای سانحه‏دیدگان ضعیف است.برخی از صاحب‏نظران استفاده از چنین درمانی را برای کاهش اختلالات خانواده و یا افزایش حمایت از سانحه‏دیدگان توصیه کرده‏اند.این درمانها بیشتر مهارت محور 2 با تأکید بر اصلاح ارتباطات، حل........حمایت دوطرفه هستند.متأسفانه اثربخشی چنین مداخلاتی چندان مورد آزمایش عملی قرار نگرفته است.حتی در ادبیات تحقیقات بالینی جای مطالعات دقیق با ارزیابی استاندارد خالی است.

دو مطالعه‏ای که از نظر روش‏شناسی آزمایش تجربی به نظر می‏رسند، در ادبیات علمی یافت شده است، ولی حجم نمونه آنها خیلی کوچک بود(زوج 9 N و زوج 14 N) بهرحال نتایج این مطالعات نشان می‏دهد که زوج درمانی که بر مهارتهای ارتباطی و حل مشکل تمرکز دارد به کاهش تنشهای زناشویی و علائم‏ DSTP کمک می‏کند.محدودیت این مطالعات به این دلیل است که آنها فقط سانحه‏دیدگانی را مورد بررسی قرار دادند که نظامیان سابق جنگ ویتنام بوده‏اند.تا زمانی که این نوع تحقیقات با گروههای بزرگتر و بازماندگان سوانح دیگر انجام شود و نتایج فوق تأئید شود با اطمینان نمی‏توان زوج درمانی را برای درمان DSTP یا تنش‏های زناشوئی حاصل از DSTP توصیه نمود.

اکثر درمانهای خانوادگی و زناشوئی که در منابع موجود برای درمان سانحه‏دیدگان ارائه شده است محدود به توصیف بالینی بدون جمع‏آوری اطلاعات سیستماتیک برای تأئید اثربخشی آنها می‏باشد.صاحب‏نظران دلایل اصولی برای استفاده از خانواده درمانی و زوج درمانی به تنهایی و یا به همراه دیگر درمانها برای علائم مربوط به تروما ارائه داده‏اند و در کل توافق کلی در رابطه با کاربرد این تکنیکها وجود دارد.بهرحال فقدان تأئیدهای تجربی برای چنین درمانهایی به این معناست که مشکل است بدانیم که کی آنها را می‏توان بکار گرفت و چطور باید در کنار سایر روشهای درمانی از آنها استفاده کرد.

لذا در حال حاضر توصیه شده است که زوج درمانی و خانواده درمانی بهمراه درمان هایی که بر کاهش علائم‏ DSTP متمرکز است، بکار رود.و نباید خود آنها را بعنوان درمانی برای‏ DSTP در نظر گرفت.بهرحال چون ناراحتی‏های زناشوئی و خانوادگی در بین بازماندگا سوانح روانخراش فراوا وجود دارد، همچنین توصیه شده است که درمانگر در زمانی که سانحه‏دیدگان را درمان می‏کند نیاز به خانواده درمانی و زوج درمانی را مورد بررسی قرار دهند.وقتی چنین نیازی تأئید شد توصیه شده است که خانواده درمانی یا زوج درمانی به همراه یا پس از درمان علائم‏ DSTP مورد استفاده قرار گیرد.بعلاوه توصیه شده است که خانواده درمانی و زوج درمانی بر اصلاح ارتباط و کاهش کشمکش بین اعضاء خانواده متمرکز شود.این ممکن است مستلزم بحث پیرامون مشکلات جاری یا مباحث مربوط به تروما و تبعات آن باشد.باید توجه داشت هرچند که درمانگران بر روی عملکرد خانواده تمرکز دارند، ولی اصلاح در این حوزه ممکن است به کاهش علائم‏ DSTP کمک کند.همچنین تکنیکهایی که در اینجا ارائه گردید همراه است با بعضی از اشکال مواجه با اجزاء تروما(مثلا از تروما برای اعضاء خانواده صحبت کردن، توصیف حالتهای مربوط به تروما).به اندازه‏ای که چنین اقداماتی بتواند واقعاجایگزین تمرینات عملی شود به همان میزان مداخلات زناشویی و خانوادگی می‏توان مستقیماعلائم‏ DSTP را کاهش دهد.

صاحب‏نظران تمایل دارند که توصیه کنند خانواده درمانی و زوج درمانی یک روش معین(کمکی)برای روشهای دیگر درمانی است که مخصوص علائم‏ DSTP هستند.حتی در مواردی که خانواده درمای بعنوان اولی روش، درمانی توصیه شده است‏{o22 و 25o}معمولا درمانهای فردی جاری یا سانحه‏دیدگان برای مشکلات یا علائم‏ DSTP در زمان بازگوئی تجارب استرس‏زا(تروماتیک)توصیه شده است.اطلاعات زیادی در مورد اثربخشی استفاده از مداخلات زناشوئی یا خانوادگی بعنوان درمان‏ DSTP یا دیگر علائم پس از سانحه وجود ندارد.همچنین تا تحقیقات بعدی، در حال حاضر توصیه شده است در رابطه با بزرگسالان سانحه‏زده، خانواده درمانی و زوج درمانی تنها به همراه(یا پس از)درمان فرد(یا افراد) سانحه‏زده بوسیله مداخلاتی که در کاهش علائم‏ DSTP مؤثر بوده‏اند، بکار رود.